個人情報の開示を希望される方へ

久留米大学医療センター

　個人情報の開示請求を希望される方は、以下の内容をお読みになられたうえで、本院指定の「個人情報の開示請求書」をご記載いただき、必要書類をご持参のうえ、下記受付場所にて手続きをお願いいたします。また、ご自宅が遠方であるなど、ご来院が困難である場合には、開示文書の郵送受付も行っております。
　なお、申請を受理して開示に至るまでに約1ヶ月程度の期間を要します。また、開示にあたりましては、所定の手数料を頂戴いたしますので予めご了承ください。

1．個人情報の開示方法

原則として謄写（コピー）による対応とさせていただきます。閲覧のみをご希望の場合は事前にお知らせください。

2．開示請求受付

【来院の場合】

（1） 受付時間：平日午前8時30分～午後5時
（2） 申請場所：1階総合受付
（3） 担当部署：医事課　診療情報管理係

【郵送の場合】

宛先：〒839-0863　福岡県久留米市国分町155-1
久留米大学医療センター　医事課　診療情報管理係　個人情報開示担当
送付書類については、6．開示請求に必要な書類等を参照ください。

3．開示ができる範囲

　診療継続中のもの、あるいは最終診療日より5年以内の診療録、看護記録、検査記録、診断書、X線写真等の画像記録。なお、保管期間対象外であっても保管されている場合がありますのでご相談ください。
※当院あてに他院より提供された記録については開示できません。

4．開示請求ができる方

　次のいずれかに該当される方になります。
（1） 成年患者本人（18歳以上）
（2） 成年患者本人の同意を得た親族（原則として患者の配偶者、子供、父、母）及び法定代理人
（3） 満15歳以上18歳未満の未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人
（4） 満15歳未満未成年患者の親権者および法定代理人
（5） 合理的判断が困難となっている成年患者の場合、法定代理人もしくは生計を同じくしている親族、これに準ずる者
（6） 死亡患者の法定相続人
（7） その他病院長が開示請求を認めた者

5．開示できない場合

　次のいずれか一つでも該当すると判断した場合は、診療情報を開示できませんのでご了承ください。なお、その場合は文書にてご連絡いたします。
（1） 診療情報の開示が患者さん本人の心身の状態を著しく損なう恐れがある場合
（2） 診療情報の開示が第三者の利益を害する恐れがある場合
（3） 患者本人に告知していない病名等が記載されている場合（部分的に不開示とする場合もあります）
（4） 患者本人以外からの開示請求において、生前もしくは治療中の本人より不開示の意思表明がある場合
（5） その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

6．開示請求に必要な書類等

7．開示にかかる費用

（税込）

※開示手数料は3ヶ月以内、同一事例の追加請求であると判断した場合は無料です。

※一度お支払いいただきました料金については、いかなる理由があろうとも返金いたしません。

※開示に係る料金を振込にてお支払いの場合、振込手数料は請求者のご負担となります。

8．その他注意事項

（1） 個人情報開示の結果、万一、開示者および請求者に不都合・不利益な事案が発生することがありましても、当院は最終的な責任は負いません。
（2） 開示資料の準備ができましたら電話にてご連絡いたします。
（3） 開示に係る料金は、開示資料の引渡し時に、窓口にて現金でのお支払いをお願いいたします（クレジットカード不可）。また、郵送ご希望の場合は、振込での入金確認後に着払いにて発送いたします。
（4） 開示請求申し込み後、諸事情によりキャンセルすることも可能です。ただし、キャンセルは受付日より1週間以内とします。キャンセルの場合でも開示手数料は徴収いたしますのでご了承ください。
（5） 開示資料に関しましては、記載されているものをそのままお渡しいたします。内容についての翻訳・要約等の依頼には応じかねますのでご了承ください。

個人情報の開示請求書（PDF）

委任状（PDF）